Glavni Zdravlje

4.2. Terapija zamjene

Terapija zamjenom preparata koji sadrže enzime gušterače propisuje se kod bolesnika s HP-om, što se javlja s kliničkim znakovima exokrine nedostatnosti, osobito s pojavom maldigestije, malapsorpcije i steatorrhee. U takvoj situaciji, u pravilu, stimulirajuća egzokrina funkcija gušterače je nedjelotvorna.

Pancreatin - pripravak gušterače gušterače, koji sadrži enzime.

Tablete iz Finske za 0,5 g sadrže 12,500 jedinica amilaze i proteaze i 100 jedinica lipaze. Domaći pankreatin proizvodi se u prašcima od 0,5-1 g. Dnevna doza pankreatina je 5-10 g. Pancreatin se uzima 1 g 3-6 puta dnevno prije jela.

Oraza - kiselinski stabilni kompleks proteolitičkih i amilolitičkih enzima (iz kulture gljive Aspergillus oryzae) - amilaza, maltaza, proteaza, lipaza.

Lijek se ne raspada u želucu, otapa se u crijevu (s alkalnom reakcijom), normalizira probavu crijeva, djeluje na spazmolitički učinak na muskulaturu crijeva. Proizvodi se na 100 g u granulama, imenuje se ili imenuje na /2-1 čajnu žličicu granula 3 puta dnevno tijekom ili neposredno nakon jela. Jedna čajna žličica sadrži 2 g granula, što odgovara 0,2 g oraza.

Penzinorm - pripravak koji se sastoji od ekstrakta želučane sluznice, ekstrakta žuči, pankreatina, aminokiseline.

Ekstrakt želučane sluznice sadrži pepsin i katepsin s visokom proteolitičkom aktivnošću, kao i peptidi koji potiču oslobađanje gastrina, naknadnu stimulaciju žlijezda želuca i oslobađanje klorovodične kiseline.

Žučni ekstrakt sadrži žučne kiseline, ubrzava emulzifikaciju masti, stimulira oslobađanje pankreasne lipaze i proteaze koji aktiviraju pankreasnu lipazu.

Pancreatin sadrži enzime pankreasa.

Pansinorm je dvoslojni lijek. Vanjski sloj sadrži pepsin, katepsin, aminokiseline. Taj se sloj otapa u želucu. Unutarnji sloj je kiselo, otapa se u crijevu, sadrži pankreatin i žučni ekstrakt. Pansinorm ima zamjensku i poticajnu probavu. Jedna tableta pan-zinorm ima sljedeću enzimatsku aktivnost: lipaza - 6000 ME, tripsin - 450 ME, kimotripsin - 1500 ME, amilaza - 7500 ME.

Lijek se uzima na 1-2 tablete s obrokom 3-4 puta dnevno.

Festal - Kombinirani pripravak enzima koji sadrži glavne sastojke gušterače, žuči i hemicelulazu. Jedna tableta sadrži 6000 ME lipaza, 4,500 ME amilaza, 300 ml proteaze, komponente žuči 0,25 g, hemicelulazu 0,05 g.

Festal ima vrlo aktivan enzimski učinak - osigurava razgradnju masti, proteina i ugljikohidrata. Hemikelulaza promiče cijepanje hemiceluloze, glavni sastojak biljnih omotnica, koja također poboljšava probavu, smanjuje fermentaciju i stvaranje plinova u crijevu. Bile ima efekt cholagoga.

Festal se koristi za 1-3 tablete s obrokom 3 puta dnevno. Lijek je kontraindiciran u slučajevima ozbiljnih oštećenja jetre s visokim sadržajem bilirubina, opstrukcije bilijarnih kanala, komplikacijom jetre, prekomom, opstrukcijom crijeva.

Enzistal - kombinirani probavni lijek koji sadrži 1 tabletu 192 mg pankreatina, 50 mg hemicelulaze, 25 mg žučnog ekstrakta.

Sastav i mehanizam djelovanja lijeka je blizu Festalu, uzet je 1-2 tablete 3 puta dnevno tijekom ili nakon jela.

Pankurmen kombinirani pripravak koji sadrži 1 pankreas koji sadrži pankreatin s aktivnošću amilaze 1050 ED, lipaza 875 ED, proteaza 63 ED i ekstrakt kurkuma 8,5 mg.

Lijek ima isti učinak kao pankreatin, tj. potiče probavu i probavu glavnih sastojaka hrane - proteina, masti, ugljikohidrata. Uzmite 1-2 tablete prije jela 3 puta dnevno.

Digestal - 1 pankreatat sadrži pankreatin - 200 mg, žučni ekstrakt goveda - 25 mg, hemicelulaza - 50 mg. Lijek ima učinak sličan festalnom, propisanom 1-2 tablete 3 puta dnevno za vrijeme ili nakon obroka. Kontraindikacije do probavnog trakta su jednake onom u festalnom.

Kotazim forte kombinirani pripravak koji sadrži pankreatin, tripsin, žučni ekstrakt, žučne kiseline (30 mg), celuloza. Lijek ima učinak sličan festalnom, uzima se 1 tableta 3 puta dnevno tijekom ili nakon obroka.

Nigedaza - lijek u tabletama od 0,02 g, koji sadrži enzim od ly-političke akcije. Dobivena iz sjemena crne trešnjarne damaste. Nigedaza uzrokuje hidrolitičku degradaciju masti biljnog i životinjskog porijekla. Lijek je aktivan u uvjetima povećane i normalne kiselosti želučanog soka i pola je aktivan u uvjetima smanjene kiselosti želučanog soka.

Nigedaza je propisana da kompenzira nedovoljnu lipolitičku aktivnost duodenalnog soka zbog patologije probavnih organa, uključujući kronični pankreatitis. Lijek se daje oralno 1-2 tablete 3 puta dnevno 10-30 minuta prije jela. Uz normalnu i povećanu kiselost želučanog soka, tablete se isperu s vodom, uz smanjenu kiselost - s želučanim sokom.

U vezi s odsutnosti u pripremi prageolitičkih i amilolitičkih-

Preporučljivo je kombinirati nigedaza s pankreatinom.

Solizim - lipolitički enzim dobiven iz Penicillium solitum, hidrolizira biljne i životinjske masti, što dovodi do kompenzacije digestije masti, cuppinga steatorrhea, normalizacije ukupnog sadržaja lipida i aktivnosti lipaze krvnog seruma.

Droga se uzima 2 tablete (40.000 leu) 3 puta dnevno za vrijeme ili neposredno nakon jela. Nema nuspojava i kontraindikacija.

Somshaza - kombinirani pripravak koji sadrži lipolitički enzim solizim i L-amilazu. Jedna tableta sadrži 0,0286 g solzima (20,000 LE) i 0,1363 g L-amilaze. Lijek hidrolizira biljne i životinjske masti i cijepa polisaharide, što rezultira kompenziranjem enzimatske manjka probave. Potrebno je nekoliko tableta tri puta dnevno uz obroke.

Triferment -sadrži tripsin, lipazu, amilazu. Mehanizam djelovanja je isti kao i pankreatin. Primjenjuje se na 1-3 tablete 3 puta dnevno prije jela.

Mezim forte u 1 tabletu lijeka sadrži 140 mg pankreatina, 4200 jedinica ED proteaze. Mehanizam djelovanja je isti kao i pankreatin. Primjenjuje se na 1-3 tablete 3 puta dnevno prije jela.

Merkenzyme - kombinirani pripravak koji sadrži 400 mg pankreatina, 75 jedinica bromelaina i 30 mg žuči goveda. Bromelaini su koncentrirana mješavina proteolitičkih enzima ekstrahiranih iz svježeg voća od ananasa i njegovih grana. Goveđina žuđa sadrži natrijeve soli žučnih kiselina.

Pripravak je dvoslojni. Vanjska ljuska sastoji se od bromelaina, koji se oslobađaju u želucu i pokazuju proteolitički učinak. Unutarnji sloj je otporan na klorovodičnu kiselinu u želucu, ulazi u tankog crijeva, gdje se pušta pankreatin i žuč.

Bromelani ostaju učinkoviti u širokom rasponu pH (3-8), pa se lijek može davati bez obzira na količinu klorovodične kiseline u želucu.

Merkenzyme potiče potpunu probavu glavnih prehrambenih proizvoda u želucu i tankom crijevu i stoga je učinkovita kod insuficijencije gušterače. Propisan je za 1-2 tablete 3 puta dnevno nakon jela.

Kreont lijek u kojem 1 želatinska kapsula sadrži 300 mg pankreatina u granulama otpornih na kloridnu kiselinu. 1 kapsula Creona sadrži lipazu - 10.000 ME, amilaza - 10.000 ME, proteaza - 650 ME.

Pripravak ima sljedeće značajke:

brzo otapanje želatinskih kapsula u želucu kroz 4-5 minuta, oslobađanje i ravnomjerno raspoređivanje granula otpornih na želučane sokove tijekom cijele himme;

potpuna zaštita enzima pankreatina osjetljivih na kloridnu kiselinu tijekom prolaska kroz kiselinski okoliš želuca i brzo oslobađanje enzima nakon ulaska u duodenum.

Nema kontraindikacija i nuspojava. Lijek se uzima 1-2 kapsula 3-4 puta dnevno tijekom obroka, ako je potrebno, dnevna doza se može povećati na 12 kapsula.

Paiitrate - lijek blizu Creona. Želatinske kapsule sadrže mikrogranule pankreatina, sadržaj lipaze u njoj iznosi 20.000 jedinica. Propisan je za 1 kapsulu 3 puta dnevno

4.3. Primjedbe o liječenju enzimskim pripravcima radi ublažavanja exokrinske insuficijencije gušterače

Enzimski lijekovi koji se koriste za ispravljanje gušterače ne smiju smanjivati ​​pH želuca, stimulirati izlučivanje gušterače i povećati proljev. Prema tome, lijekovi izbora su oni koji ne sadrže žuči i ekstrakti želučane sluznice (pankreatin, somilase, soluzim, trienzim i

et al.). Prednost se daje mikrogranularnim preparatima koji se otapaju u tankom crijevu pri pH 5.0 i višoj, i onima koji se dobro miješaju s hranom za hranu (kreon, pansitrat).

Doza enzimskih pripravaka ovisi o stupnju insuficijencije gušterače (veća je doza lijeka) i na sadržaj lipaze u pripravku. Kada enzimi ulaze u tankog crijeva, njihova aktivnost naglo padne i samo 22% tripsina i 8% lipaze ostaju aktivni nakon ligamenta Treits. Stoga, čak i kod umjerene insuficijencije gušterače, dolazi do nedostatka lipaze. Kako bi se osiguralo normalno proces probave u HP-u s izraženom egzokrinom nedostatnošću s punom prehranom, s svakim obrokom treba uzeti 20.000-30.000 jedinica lipaze.

Za normalizaciju probavnih procesa potrebne su velike doze onih pripravaka u kojima je sadržaj lipaze nizak ili ih je potrebno kombinirati, na primjer s solzimom. Preporučljivo je kombinirati mezim-forte, pankreatin, trienzim, merkenzim s solvizimomom. Istodobno, mikrogranulirani pripravci (krema, pansitrat) sadrže velike količine lipaze, a dnevne doze ovih preparata mogu biti male - od 2 do 6 kapsula dnevno.

Za korekciju kreature, potrebne su manje doze lijekova, budući da lučenje proteaznih gušterače ostaje dugo, čak i kada se izražavaju strukturne promjene u gušterači. Osim toga, ingested enzimski preparati prvenstveno smanjuju aktivnost lipaze, a zatim proteazu.

Enzimski pripravci za HP s exokrinom insuficijencijom propisuju se vrlo dugo, često za život. Doze od njih mogu se smanjiti promatranjem stroge prehrane s ograničenjem masnoća i bjelančevina i trebalo bi se povećati širenjem prehrane.

Kada se sindrom maldigestije izražava u bolesnika s CP, nije moguće stabilizirati probavu uzimanjem čak i maksimalnih doza lijekova (30.000 jedinica lipaze po obroku). To može biti povezano s disbakterijem crijeva, crijevnim crvima, taloženjem žučnih kiselina i inaktivacijom lijekova u duodenumu. No, najčešći razlog je inaktivacija enzima koji se uzimaju u duodenumu kao posljedica zakiseljavanja njegovog sadržaja.

Dodatno, sniženje pH dvanaesnika sadržaj povećava izlučivanje žuči i pankreasnog soka i bikarbonati loše enzima, što povećava volumen tekućine u lumenu i smanjenja koncentracije enzima zbog razrjeđivanja.

Kako bi se spriječila inaktivacija enzima, preporučljivo je da ih se propisuje antacidima (preferirano aluminij hidroksidom) ili s H blokatora2-gisgaminskih receptora, kao i uporabu lijekova u zaštitnim premazima koji se otapaju pri pH 4 i višoj.

Antacidi zadržavaju enzime od uništenja samo ako je intraduodenalni pH iznad 4 za 90 minuta nakon ingestije.

Antacidi se propisuju 15 minuta prije jela i 1 sat nakon jela dok se stopatorrhoea prestane ili smanjuje.

Blockers H2-antagonista histaminskih receptora (cimetidin, ranitidin, motidin F) koristi u kombinaciji sa CP u steatorrhea protiv visokog izlučivanja prilikom steatorrhea otporan na enzime i antatsvdov svrhu.

Trenutno pripreme enzima imenuju, ne samo za korekciju exocrine insuficijencije gušterače, ali i za ublažavanje boli u CP (boli spajanje, vjerojatno zato što su enzimski preparati na osnovi povratnih informacija stvoriti mir sekretorni gušteraču). Da biste zaustavili bol, morate primjenjivati ​​lijekove u dnevnoj dozi 2-3 puta veću od uobičajene.

Također treba napomenuti da je bolni sindrom najbolje droge su one koje sadrže visoke doze tripsina i himotrip Sina (proteaza) i malapsorpcijom - visoke doze lipaze, bol i malabsorption - tripsin i lipaza, ali ne sadrže himot- ripsina.

S teškom probavom i apsorpcijom u crijevu je propisana parenteralna prehrana, intravenski u smjesu esencijalnih aminokiselina (aminasol, alvezin), elektroliti, Intral-LDPE, multivitamina (vidi, CH. „tretman sindroma malabsorpcionih i probave”).

U razvoju endokrini insuficijencije pankreasa (inzulin-ovisni dijabetes mellitus), proizveden je ispravljanje poremećaja metabolizma ugljikohidrata, kao što je dijabetes, tj propisani tretman s prehrambenim brojem 9 i inzulinom.

Suvremene mogućnosti enzimske terapije

doktor medicine AV Ohlobystin
MMA nazvano po I.M. Sečenova

Sl. 1. Glavni čimbenici razvoja malapsorpcije

Enzimska terapija je jedna od najvažnijih komponenti liječenja bolesti koje su popraćene maldigestezijom / malapsorpcijom. Trenutno, globalna farmaceutska industrija proizvodi velike količine enzimske preparacije, koje se razlikuju jedna od druge, kao doze u njoj sadržan probavni enzimi i različite dodatke (tablica, 1). Enzimski pripravci dostupni su u različitim oblicima: u obliku tableta, praha ili kapsula. Svi enzimi mogu se podijeliti u tri velike skupine: tablete koje sadrže pankreatin ili probavni enzimi biljnog podrijetla; lijekove, uključujući, osim enzima, druge pomoćne tvari i pripravke proizvedene u obliku kapsula koje sadrže mikrogranule enterički obložen.

Pripreme u prvoj grupi su najviše univerzalni način normalizacije probave u probavnom traktu i može se koristiti kao dio kombinirane terapije za sve vrste bolesti. Enzimatska sredstva koja sadrže čisti pankreatin imaju proteaze, amilaze, lipaze u njihovom sastavu. Oni su učinkoviti kao zamjenske terapije, kao i da suprimira funkciju egzokrine gušterače kod pacijenata s bolnim oblik kroničnog pankreatitisa. Kod probavnih enzima biljnog i gljivičnog podrijetla puno nade je bio vezan, pogotovo s obzirom na otpornost na visoke kiseline postrojenja i gljivičnih lipaza. Međutim, u eksperimentalnim uvjetima, bakterijske lipaze je 75 puta manje učinkovit od svinjetine [20] (steatorrhea u mogućnosti kako bi se uklonili svrhu 18 mg enzima svinjskog porijekla, ili 240 mg bakterijskog enzima) i zbog toga ovi lijekovi još nisu koristili u kliničkoj praksi. Enzimski preparati prve grupe ne utječu na motilitet gastrointestinalnog trakta, izlučivanje žuči, funkciju bilijarnog sustava.

Pripravci koji sadrže mješavinu se koriste u uvjetima koji su popraćeni smanjenjem dostupnosti hranjivih tvari i kršenjem otapanja masti. Ti lijekovi povećavaju proizvodnju žuči i sokova gušterače. Prikazani su kod bolesnika s poremećajima izlučivanja želuca (hipoglikemijski i antitumorski kronični gastritis, stanja nakon resekcije trbuha). Pripravci za žvakanje traju 1-3 tablete za vrijeme ili neposredno nakon jela, bez žvakanja, 3-4 puta dnevno za tečajeve do 2 mjeseca. Zdrave osobe mogu ih uzimati zbog olakšavanja dispeptičkih simptoma nakon prejedanja.

Hemikelulaza cijepa polisaharide i poboljšava probavu biljne hrane, tako da lijekovi u kojima je uključen prvenstveno su prikazani zdravih pojedinaca radi olakšavanja prejedanja simptoma.

Pripravci koji sadrže žuči, treba oprezno u bolesnika s kroničnim hepatitisom i ciroza jetre zbog enterohepatičkom način žučne kiseline u jetri, gdje su podvrgnuti metabolizam, kao i kolestatičke poremećaja, čireva, upalne bolesti debelog crijeva.

Enzimski pripravci, koji uključuju sredstva protiv pjenjenja (simetikon ili dimetikon), učinkovitiji od uobičajenih sredstava, uklanjaju nadutost, koja se javlja u više od 85% bolesnika s probavnim poremećajima.

Treća skupina lijekova kapsule koje sadrže mikrogranule (mikrotablete) pankreatina učinkoviti u poremećajima hidrolizom hranjivih tvari (Sl. 1), dok su značajno premašuje učinkovitost konvencionalnog veličine pankreatin tablete. Značajka tih lijekova je da su enzimi koji se nalaze u njima objavljena samo u lužnatom okruženju tankog crijeva i na taj način izbjeći uništenje želučanog soka, što uvelike poboljšava učinkovitost nadomjesne terapije sa malapsorpcijom sindrom / maldigestion. Stabilnost lijeka u kiselom okolišu vrlo je važna svojstva koja dramatično povećavaju učinkovitost enzima. Dakle, kada se upotrebljava pripravak koji ima enterički premaz, apsorpcija masti je prosječno 20% veća nego kod primjene konvencionalnog sredstva u istoj dozi. Međutim, u bolesnika s kroničnim pankreatitisom proizvodnja bikarbonata je značajno smanjena što dovodi do poremećaja alkalizacije u dvanaesniku i prekida aktivacije enzima.

Zamjena enzimske terapije u razvoju pankreasa egzokrine insufincijencije potrebna u raznim bolestima, atrofija kada je više od 90% parenhimske organ [18] (Sl. 2) se najčešće javlja u kasnoj fazi kroničnog pankreatitisa. Indikacije steatorrhea (gubitak masnoće u izmetu iznad 15 g / d), progresivni gubitak težine, dijareju, dispeptički simptomi. Liječenje exokrinske insuficijencije gušterače još je uvijek težak zadatak. Trenutno, najviše dobro uspostavljena može se smatrati obavljanje tretman na nekoliko frontova: odbacivanje upotrebe alkohola, dijeta s niskim kalorija masti i čestog uzimanja male količine hrane, supstitucijske terapije, borbi s postojanim u trbuhu rastegnutost (tvari koje apsorbiraju plin, prokinetika), boli,

Sl. 2. Etiologija exokrinske insuficijencije gušterače

Veličina čestica modernih lijekova ne veće od 2 mm, koji omogućava simultano evakuaciju hrane i enzima.

Izbor enzimskog pripravka. Mnogi autori suglasni su da se izbor lijeka za liječenje teške maldigestije / malapsorpcije treba temeljiti na sljedećim pokazateljima: visok sadržaj lipaze u lijeku na 30.000 jedinica. za jedan obrok (kao u exokrini insuficijencija gušterače, prije svega razgradnja masti); prisutnost membranskih zaštitnih enzima od probave želučanog soka (glavni sastojci enzimskih pripravaka lipaza i tripsina brzo gube aktivnost u kiselom mediju: lipaza pri pH

Što je enzimska zamjenska terapija?

Terapija supstitucijom enzimima Je li metoda liječenja raznih bolesti. Princip njegovog izvođenja je vrlo jednostavan: enzimi su uvedeni u tijelo na umjetan način, koji su prisutni u njemu u nedovoljnoj količini. Zamjena enzim terapija se koristi za liječenje Gaucherovom sindrom, Fabry bolesti, glikogen bolest skladištenja drugi tip, cistična fibroza i dr. Općenito, za liječenje kako bi bila učinkovita, ona mora biti redovita uvođenje svježeg enzima.

enzim Je li protein koji tijelo koristi za aktivaciju ili pokreće specifičnu kemijsku reakciju. Enzimi imaju jedno ili više veznih mjesta, koji su dizajnirani da poprave određenu vrstu molekule i izvode neku vrstu operacije na njemu. Na primjer, u slini postoji mnogo različitih enzima koji su dizajnirani da razgrađuju hranu.

Ako tijelu nedostaje određeni enzim, reakcija za koju reagira enzim ne nastavlja se na odgovarajuću stopu. Najčešći uzrok nedostatka enzima je genetska mutacija. Neke, iako ne sve, genetske mutacije mogu promijeniti strukturu proteina eksprimiranog mutiranim genom. Ako se to dogodi, tijelo proizvodi enzim, ali ne i ono što je potrebno za pokretanje željene reakcije. U takvim slučajevima koristi se enzimska nadomjesna terapija.

Obično, kada provodi zamjensku terapiju enzimima, organizam se ubrizgava izvana s otprilike istim enzimom kao onaj koji mu nedostaje. Dakle, Gaucherov sindrom razvija se kao rezultat nedostatka glukocerebrozidaze, enzima koji igra važnu ulogu u metabolizmu tijela. Ova bolest se tretira uvođenjem imigluceraze, sintetičkog analoga kojeg proizvodi Genzyme.

Druga vrsta enzimske nadomjesne terapije je uvođenje enzima, čiji nedostatak nastaje iz nekog drugog razloga. Na primjer, cistična fibroza se razvija zbog nesposobnosti tijela da proizvodi određeni protein, koji je kritično važan za funkcioniranje staničnih membrana. Ova bolest se ne liječi jednostavno uvođenjem tog proteina u tijelo, jer neće pravilno funkcionirati.

Terapija supstitucijom enzimima pomaže u ispravljanju simptoma cistične fibroze.

Ova bolest uzrokuje probleme s gušteračkim kanalima, koji ne dopuštaju njegovim enzimima da uđu u gastrointestinalni trakt da probavljaju hranu. Terapija supstitucijom enzimima omogućuje uvođenje u tijelo brojnih probavnih enzima kako bi se eliminirao taj sekundarni problem.

Terapija zamjenom s enzimima je relativno nova metoda liječenja. Budući da znanstvenici sve više uče o ljudskom genomu i staničnom funkcioniranju proteina, vjerojatno će se pojaviti novi oblici nadomjesne enzime. Ipak, primitak ove terapije je prilično skup, jer zahtijeva vanjsku sintezu proteina i kontinuirano. Kod normalnog tijeka procesa proteini se degradiraju i reproduciraju. Obično, takva razgradnja pomaže tijelu da se regulira, ali kada prima zamjensku terapiju enzimima, pretpostavlja se da je potrebno svježe enzimi ubrizgavati gotovo svaki tjedan.

Enzimska terapija

Digestion je kombinacija fizičkih, kemijskih i fizioloških procesa koji osiguravaju preradu i transformaciju prehrambenih proizvoda u jednostavne kemijske spojeve koji se mogu apsorbirati u stanicama tijela. Ovi postupci idu u određenom slijedu u svim dijelovima probavnog trakta, što osigurava regulatorni mehanizmi različitih razina.

Najvažniju ulogu u probavnom procesu imaju enzimi. Stoga je jedna od osnovnih skupina lijekova upotrijebljenih u njegovim kršenjima enzimski pripravci.

Ovisno o sastavu, enzimski pripravci mogu se podijeliti u više skupina:

1.soderzhaschie ekstrakti želučanu sluznicu, glavnu aktivnu tvar koja je pepsin - jedan od ključnih enzima probavnog trakta (abomin, acidin-pepsin Pepcid, pepsinom);
2. Sadrže enzime gušterače u različitim kombinacijama - amilaza, lipaza, tripsina (Creon, Pancitrat, Pancreatin, Mezim forte, Triferenz, itd.);
3. Komplicirani, koji sadrže pankreatin, komponente žuči, hemicelulazu (Digestal, Festal, Enzistal, itd.);
(Pansinorm forte, Pankreoflat, itd.).

Pripreme prve skupine kompenziraju neispravnost želučane sluznice. Dostupan u svom sastavu pepsin, katepsin, peptidaza cijepa gotovo sve prirodne proteine. Ti lijekovi se uglavnom koriste s hipo kiselim gastritisom.

Pripreme druge skupine namijenjene su supstitucijskoj terapiji zbog kršenja egzokrine funkcije gušterače. Moraju imati sljedeće karakteristike: visoko specifična aktivnost lipaze otporan na želučanu kiselinu, sposobnost brzog pražnjenja iz želuca i miješanja sa himus, brzo otpuštanje aktivnih enzima u tankom crijevu, aktivno sudjelovanje u udubljenog probavu.

Enzimski pripravci se upotrebljavaju, što su pločice ili tablete s promjerom od 5 mm ili više (pankreatin, Mezim forte Triferment itd) za duže vrijeme u tretmanu egzokrine insufincijencije pankreasa. Međutim, iz želuca istodobno s hranom u duodenumu, krute čestice veličine ne više od 2 mm mogu ući. Veće čestice, osobito pripravci u obliku tableta i tableta, evakuiraju se tijekom razdoblja međusobnog rasta, kada nema dvaju čvorova u duodenumu. Nedostatak sinkronog unosa tradicionalnih enzimskih pripravaka i hrane u crijevima čini njihov zamjenski učinak neodgovarajući.

Još jedna negativna osobina je njihova nesposobnost dodijeliti cijelu kuglicu i tableta za dojenčad i malu djecu, te u podjeli ili cijepanje smeta kiselina i jedan omotač, što je rezultiralo teškim gubitkom pankreatina aktivnosti u želucu.

Jedan od lijekova koji zadovoljavaju moderne zahtjeve je Creon (Creon 10 000 i Creon 25 000). Sadrži, u fiziološkom omjeru, lipazu, amilazu, fosfolipu, tripsin, kimotripsin, elastazu, karboksipeptidaze A i B, kolagenazu.

Creon je karakteriziran brzom i ravnomjernom raspodjelom aktivne tvari u želucu uz potpunu zaštitu enzima od inaktivacije želučane kiseline kiselinom. To se postiže punjenjem želatinske kapsule s mikrogranule pankreatin pripravaka (promjer mikrosfera između 0,8 i 1,25 mm), omotane s unutrašnjom ovojnicom. Otapanja u želucu u roku od nekoliko minuta, kapsula oslobađa mikrogranule koje zadržavaju otpor vrlo kiselim želučanim sokom za 2 h. Mikrogranule jednolično se pomiješa s želučanom himus i evakuira zajedno s njom u tanko crijevo, koje se brzo otapaju u alkalnom okruženju, oslobađajući enzima. Tako je osigurano brzo uvođenje djelovanja lijeka u tankog crijeva.

Za većinu bolesnika s oštećenom egzokrinom funkcijom gušterače, 1-2 kapsule lijeka tijekom svakog obroka dovoljne su za uklanjanje statorrhee. Kada teški neuspjeh (ukupno resekcija gušterače, mukoviscidoza, izolira lipaze insuficijencije, sindrom Shvahmana - Diamond) broj primljenih kapsula može se znatno povećati. Ako ne možete progutati cijelu kapsulu, njezin sadržaj se može sipati u žlicu i uzeti početak jela s hranom ili sokom. Mikrosfere su obložene sa specijalnom membranom, omogućuju jednostavno doziranje lijeka u djece različite dobi, prije izlijevanja i ujednačeno distribuira sadržaj kapsule na milimetarskom papiru.

Nuspojave kod uzimanja enzima su rijetke. Opisuju alergijskih reakcija kod bolesnika s preosjetljivošću na svinjske proteina u visokim dozama - folata malapsorpcijom i željeza, uz dulje primjene tablete i dražeje - hiperuricemija i razvoj hiperurikozurija.

Ograničenja maksimalne doze mikrosfera formulacija (ne više od 10 000 IU / kg dnevno) su uzeti s obzirom na činjenicu da se u 1994 postoje izvješća o razvoju strikture debelog crijeva (fibrozne colopathy) u pacijenata s cističnom fibrozom. U nekim zemljama, na primjer u Velikoj Britaniji, a ne samo ograničeno na doze enzima, ali i ne preporuča se uzimati lijekove u ljusci koja je kopolimer metakrilne kiseline (Eudragit® L30 D55), bolesnici mlađi od 15 godina. Istodobno, nije opisan nikakav histološki dokazani slučaj razvoja fibrozne kolonopatije u korištenju Creona.

Kombinirane lezije probavnog sustava često zahtijevaju imenovanje složenih i kombiniranih enzimskih pripravaka. Složeni pripravci koji sadrže žučne komponente i hemicelulazu (treća skupina) stvaraju optimalne uvjete za brzi i potpuni cijepanje proteina, masti i ugljikohidrata u duodenumu i jejunumu. Prisutnost hemicelulaze potiče cijepanje biljnog tkiva u lumenu crijeva i povećava pokretljivost gastrointestinalnog trakta. Žučni ekstrakt djeluje koleretski, dajući emulzifikaciju masti. Ti lijekovi se koriste u slučajevima nedovoljne egzokrine funkcije gušterače u kombinaciji s patologijom jetre, sustavom izlučivanja žuči, u slučaju kršenja žvačne funkcije, sjedilačkog stila života.

S druge strane, kombinacija lezija probavnih organa ograničava upotrebu tih lijekova. Tako, prisutnost žuči diskinezije hiperkinetičkih tipa hipofunkcijom gušterače i duodenogastric refluksa propisima koji ima komponentu pripravka koji se sastoji od žuči, dovodi do pogoršanja stanja pacijenta. Ova grupa lijekova ne smije se koristiti za pacijente s povišenom razinom bilirubina u krvi, znakove crijevne opstrukcije. Hemicelulaza sadržana u Festal može izazvati razvoj proljeva u bolesnika s nepromijenjenim ili čestim stolicama.

Prisutnost kombiniranih pripravaka (četvrta skupina), uz enzime gušterače, sastojci žuči, pepsina i hidroklorida, koji uključuju aluminij hidroksid i magnezijev karbonat.

Odsustvo supstitucija terapijskog učinka može biti posljedica popratnog liječenja bolesti gastrointestinalnog trakta, što je abnormalnost nosa, nedovoljne doze koju je primio enzima, gubitak enzimske aktivnosti u pripravku, njegov inaktivacijom želučanog sadržaja.

Stoga bi terapija enzimskim pripravcima trebala biti izvedena na diferenciran način uzimajući u obzir mehanizam razvoja bolesti koja je podložna probavnim poremećajima. Prisutnost mikrosfera omogućava značajno povećanje učinkovitosti enzimskog liječenja. Nepravilna upotreba različitih skupina enzima može dovesti do nedostatka pozitivnog učinka ili čak pogoršanja stanja pacijenta, a time i nerazumnog diskreditacije.

Terapija zamjenom s probavnim enzimima

Korištenje enzima za kompenziranje kongenitalnog ili stečenog funkcionalnog nedostatka pojedinih organa, na primjer gušterače, već dugo se prakticira; dok se neophodno povećanje količine enzima postiže uvođenjem izvana.

Potpuno odsutnost enzima gušterače izuzetno je rijetka, ali liječnik se često mora nositi sa svojim nedostatkom. Određeni simptomi ukazuju na to da se enzimi koji razgrađuju (digestiraju) proteini, masti ili ugljikohidrati, formiraju u nedovoljnoj količini ili su prebrzo inaktivirani. Oboje rezultiraju lošom probavom hrane, ponekad u nekim vrstama.

U mnogim uobičajenim bolestima, kao iu pojedinim lezijama gušterače, jetre i probavnog trakta, javljaju se prehrambeni poremećaji povezani s neadekvatnom sintezom enzima.

Pripravci za lijekove koji sadrže pepsin i klorovodičnu kiselinu već dugi niz godina koriste u liječenju bolesti želuca. Ti su lijekovi korišteni u medicini prije drugih enzimskih pripravaka. Imaju blagotvoran učinak s smanjenom kiselinom želučanog soka. Normalizacija kiselosti daje optimalni pH za aktivnost pepsina.

Tri skupine enzima imaju posebnu važnost za zamjensku terapiju s nedovoljnom funkcijom gušterače. Mnogi lijekovi koji sadrže te enzime su na prodaju. Glavni sastojak takvih smjesa najčešće je prašak iz sušenog gušterače, koji očito mora sadržavati fiziološki prikladnu kombinaciju enzima koji razgrađuju proteine, masti i ugljikohidrate. U nekim pripravcima mogu se dodati žučne kiseline i soli ili njihovi derivati, kao i pepsin.

Takvi enzimi s vrlo specifičnim djelovanjem omogućiti ublažiti simptome bolesti, mijenjajući probavne procese u željenom smjeru, kao što je ubrzati sporo probavu određenih hranjivih tvari, kako bi se spriječio razvoj nadutost i druge simptome „probavne smetnje” i t. N. Ponekad polyenzyme pripravaka namijenjenih oralnoj primjeni, imaju zaštititi posebno omotač od djelomičnog ili potpunog uništenja želudac, pepsin i klorovodične kiseline. Možete čak i kuhati ih, tako da se enzim objavljen u posebnom odjelu probavnog trakta. Osim toga, dok se lijek se često primjenjuje na takav način da je aktivan probavni enzim sastao s hranom u pravo vrijeme i na pravom mjestu. Probavnog djelovanje enzima gušterače često povećava dodavanjem odgovarajućih enzima biljnog podrijetla [3]. Doziranje pouzdanost, a dobiveni efekt je moguće samo u standardizacije aktivnosti pojedinih enzima [1, 2, 4].

Postoji dugačak popis indikacija za zamjensku terapiju enzima. Ne možemo ovdje pokriti cijelo veliko područje probavnih i metaboličkih poremećaja, razmotriti sve različite indikacije i dostupne lijekove. Nekoliko proizvoljno odabranih primjera može dati ideju o terapeutskim mogućnostima.

Probavne smetnje mogu se povezati s različitim bolestima jetre, mokraćnog mjehura, gušterače, samog probavnog trakta, kao i mnogih drugih patoloških stanja koja uključuju dispeptičkih simptoma. Neki od njih su usko povezani s nedostatkom određenih enzima. enzim tretman ima pozitivan učinak u većini ovih bolesti, čak iu nedostatku izričitog nedostatka enzima.

Naravno, enzim terapija je pogodna nakon operacije na gušterači i kronični pankreatitis, poremećaji probave u starosti kao i kod bolesti izazvanih nekim modernim lijekovima ili zajedničke trenutno vrsta hrane.

Preventivna uporaba enzima je indicirana kada konzumiraju velike količine masne hrane ili teško probavljive hrane.

Dugotrajna uporaba enzima gušterače (pankreatin) tijekom obroka može imati blagotvoran učinak na funkciju gušterače.

Probavni poremećaj uzrokovan masnim namirnicama je vrlo uobičajen i povezan je s oštećenom funkcijom žučnog mjehura ili jetre, au mnogim slučajevima - s nedostatkom gušterače. Različiti lijekovi koji sadrže enzime gušterače, ponekad uz dodavanje lipaza iz gljiva, sprečavaju pojavu neugodnih simptoma nakon jedenja ili boli boli na području žučnog mjehura.

Nadutost, osjećaj punoće ili nelagode u srcu nakon obroka, ako nisu povezani sa svojim uobičajenim živčani Aerophagia, najčešće uzrokovane fermentacije, i obično ovi simptomi mogu se spriječiti ili smanjiti pomoću proizvoda koji sadrže amilaze, najviše kuhanog cjelini gljivičnih ekstrakata. Pepsin i pankreatin (obložene tablete), ne bi trebao biti uzeti zajedno kao optimalnih pH za njih su toliko različiti da ne mogu raditi istovremeno.

reference
1. Bamann E., i sl., Arznei-Forsch. (Drug Res.), 4, 35 (1954).
2. Dirr W "Munchn. Med. Wschr., P. 1750, 1936.
3. Klucken M., itd., Z. klin. Med., 153, 527 (1956).
4. Merten H "Dtsch. Z. Verdauungskr., 10, 159 (1950).

Zamjena enzimske terapije u insuficijenciji gušterače

Liječenje exocrine insuficijencije gušterače i dalje ostaje izazov, zbog svoje Višeparametarska patogenezi i složenosti odabiru optimalne terapije, ili najučinkovitiji lijek. Članak ističe patofiziološke i farmakološke aspekte enzima terapiju pokazuje potrebu individualnog pristupa za svakog pacijenta prema stupnju egzokrinog insuficijencije, razina želučane kiseline, bakterijske kontaminacije tankog crijeva, i drugih. Nedavno razvijeni galenicheskie oblici enzimskih pripravaka, značajno poboljšava miješanje i razdvajanjem proteaze i lipaze izravno na njihove supstrate, značajno poboljšavaju kvalitetu supstitucijske terapije za pa kreaticheskoy neuspjeh. Primjena u tabletama multienzimsku pripravci obloženi, zaštitu lijeka od klorovodične kiseline u želucu je praktički beskoristan; Samo najnovija generacija lijekova koji sadrže minimicrospheres pankreatina obložiti tvarima, ovisno o dozi i znatno smanjiti steatorrhea. Govori praktičar načela liječenja enzima određuje adekvatnost propisanog tretman i prognozu bolesti.

ključne riječi: insuficijencija gušterače, kronični pankreatitis, liječenje, pankreatin

Sindrom egzokrine insufincijencije pankreasa (gušterače) izazvalo smanjenje mase od svog djelotvornog egzokrinog parenhima nastalu atrofija, fibroza, novotvorine ili povrede odljeva sekrecije iz gušterače u duodenum (PDK) u učinak blok luči kanali prostate kamencem, tumorima i gusta viskozna tajnih. Nadalje, takozvani sekundarni luče insuficijencijom pankreasa kada gušterače enzimi ne aktiviraju ili inaktiviranim u crijevima (Tablica 1). Važnost je razvoj atrofične promjene sluznice proksimalni tanko crijevo, smanjuje kada je broj stanica i I-S stanice koje luče kolecistokinin i sekretin, redom. Nedostatak endogenog sekreciju uzrokuje povreda brojnih funkcija probavnog sustava: povećan tlak u duodenumu i gušterače kanala postoji grč sfinktera za Oddi, smanjuje volumen pankreasnog soka i bikarbonata. Kao rezultat, dio tekućine se smanjuje lučenje pankreasnog soka, što uzrokuje da se zgusnuti i povećati koncentraciju proteina u njemu, a time i do povećanja viskoznosti i smanjiti izlučivanje brzinu istjecanja.

Klinička manifestacija egzokrinog pankreasa insuficijencije sekundarne ovisi o brojnim faktorima uključujući određeni gastrintestinalnoy motilitet, karcinom želuca, crijeva, i bilijarnog lučenje, apsorpciju, izlučivanje hormona i posljedica operacija abdomena (želuca resekcija stanju i nakon gastrektomije, kolecistektomije i manevriranja biliodigestive al.). Korekcija od navedenih poremećaja ne samo da može pomoći u smanjenju manifestacije exocrine insuficijencije gušterače, ali i njegova potpuna cupping. Zbog toga, mnogi autori radije podjelu exocrine insuficijencije gušterače u primarni i sekundarni. Treba napomenuti da je u nekim slučajevima sekundarna insuficijencije gušterače mogu se razviti prema funkciji egzokrine gušterače pozadini sačuvani, a ne protiv primarnog exocrine insuficijencije, koja znatno na njega.

Tablica 1

Uzroci insuficijencije gušterače

Patofiziološki aspekti terapije supstitucijskim enzimima. RV ima ogroman Zadržavamo mogućnost izlučivanja enzima, jer u fiziološkim uvjetima, proizvodi oko dvije litre dnevno soka gušterače koji sadrži 10 puta više enzima i zimogena nego što je potrebno za normalnu probavu hrane (fiziološkog sekrecijom) [13,16]. Stoga, razvoj malapsorpcijom sindrom sekrecijskog mogućnosti mora biti znatno smanjen, približno na razini od 5-10% fiziološku hipersekrecije, ili drugim riječima, iz „norme”, koji je prikazan na brojnim eksperimentalnim i kliničkim studijama [13,19,22, 26].

Na prvi pogled, liječenje malapsorpcijskog sindroma, koje se pojavljuje kod pacijenata s exocrinom nedostatkom gušterače, čini se dovoljno jednostavno. Doista, banalna oralna primjena egzogenih enzima gušterače s supstitucijskim ciljem treba biti vrlo učinkovita. Međutim, potpuna korekcija kliničkih manifestacija insuficijencije gušterače nije tako često da je povezana s različitim različitim čimbenicima, čija analiza donosimo u nastavku.

Unatoč širokom rasponu različitih nosologija, što dovodi do egzokrine gušterače insuficijenciju, najčešći uzrok ovog sindroma kroničnog pankreatitisa (CP). Patogeneza exocrine insuficijencije je najviše proučavan u CP, ne samo zbog čestog pojavljivanja CP, ali i relativno povoljna prognoza u odnosu na trenutnu raka gušterače, nasljednih bolesti i razvojnih abnormalnosti, stanja nakon operativnih zahvata na gušterači. Zato je u ovom članku ćemo govoriti uglavnom exocrine insuficijencije gušterače u bolesnika s CP.

Kako trajanje CP raste, izlučivanje enzima sve više i više smanjuje, a manjak lipaze je izraženiji i razvija se ranije nego nedostatak tripsina. To se može objasniti sljedećim:

1. Smatra se da bolesnici s CP na prvom mjestu smanjuje izlučivanje gušterače lipaze, au budućnosti se smanjuje lučenje amilaze i proteaze [14,16], ali su uzroci tih poremećaja još uvijek nije dobro shvaćen.

2. Lipaza je više nego inaktivirana proteolitičkom hidrolizom u usporedbi s amilazom i proteazama [28,30].

3. Nedostatnost proteaznih gušterača može se nadoknaditi intestinalnim proteazama i peptidazama, pankreatijskim amilazama-amilazama sline i crijeva. Kompenzacijski kapacitet salivarne i želučane lipaze u odnosu na ostale pankreatične enzime je znatno niži i ne može spriječiti pojavu steatorrhee [29,38,45].

4. U exokrini insuficijencije gušterače, uz smanjenje sinteze enzima gušterače, opaža se smanjenje izlučivanja bikarbonata što dovodi do progresivnog pada pH u PDC. Pri pH ispod 5.0, lipaza se brže od ostalih enzima. Pored toga, sa smanjenjem intraduodenalnog pH, precipitacija žučnih kiselina se smanjuje, stvaranje micela je smanjena, zbog čega je apsorpcija masti dodatno oštećena [44,45].

Kao što je ranije spomenuto, egzogeni unos lipaze u DPC-ima koji prelaze 5-10% normalne koncentracije enzima mora biti popraćen redukcijom steatorrhee [37]. Međutim, u eksperimentu kod bolesnika, korigirana je egzokrina insuficijencija gušterače bez obzira na uzimanje lijeka i njegovu dozu, što je određeno samo koncentracijom lipaze u DPC [23,43]. Može se pretpostaviti da je to zbog hipersekrecije klorovodične kiseline i inaktivacije enzima u lumenu duodenuma i jejunuma [31]. Dakle, nakon uzimanja enzima iznutra, aktivniji tripsin sprečava štetni učinak niskog pH vrijednosti u želucu i PDC. Prema tome, svaka priprema pankreatina, uzeta u dovoljnim količinama (više od 10% maksimalne količine koja se luči u 4 sata probavnog razdoblja), uklanja azotorei, ali ne i steatoroyu. U takvim uvjetima, steatorrhoea će se uvijek smanjivati, ali neće nestati, osim ako pacijent nema istodobnu achlorhydria [3]. Međutim, uz dodatak antisekretornih lijekova (za povećanje pH u duodenumu) na terapiju supstitucijskim enzimima, steatorea nestaje u 40% bolesnika [36].

Tako, razvoj steatorrhea s KP uglavnom zbog poremećaja pankreasa lipolize smanjenjem sinteze sekrecije iz gušterače lipaze povreda bikarbonata i duodenalnog zakiseljavanje taloženja žučnih kiselina.

Kratak opis polienzimskih pripravaka.

Polyenzyme pripravci - (. Žučnim kiselinama, hemicellulase, simetikon, adsorbensi et al) Ovaj kombinirani višekomponentne lijekove, poželjno životinjskog podrijetla, glavni aktivni supstrata koji pankreatin sam ili u kombinaciji sa dodatnim komponentama [5].

Trenutno, na tržištu je izuzetno farmakološko zasićenih različitog sastava i klinički učinci multi- drogu, ali je njihov glavni sastojak je ekstrakt Gušterača - pankreatin sadrži proteaze, lipaze i amilaze. Preparati polienzima, ovisno o kombinaciji sastavnih komponenata, mogu se podijeliti u nekoliko skupina [8,5,10]:

  • Ekstrakti želučane sluznice, čija je glavna aktivna supstanca pepsin (abomin, pepsidil, acidinpepsin).
  • Enzimi pankreasa, koji uključuju amilazu, lipazu i tripsin (pankreatin, pancitrat, mezim-forte, kreon, likraza, itd.).
  • Kombinirani pripravci koji sadrže, uz pankreatin, komponente žuči, hemicelulazu, simetikon, itd. (Festal, digestal, pantal, enzim, pankreatrofat itd.).
  • Kombinirani enzimi koji sadrže životinjske enzime (pankreatin) u kombinaciji s biljnim enzimima, vitaminima (wobenzimem), kombicinom (ekstrakt pankreatina i rižine gljiva).
  • Stvarni biljni enzimi predstavljeni su papainom, gljivičnom amilazom, proteazom, lipazom i drugim enzimima (pepiza, oraza).
  • Enzimi koji sadrže laktozu (lactraza, tilaktaza).

Upotreba prve skupine enzima u bolesnika s pankreatitisom naznačena je samo u kombinaciji s teškom egzokrinom nedostatkom gušterače i atrofičnim gastritisom. Pripreme za 2-4 skupine sadrže životinjski pankreatin, ali zbog njihovog različitog sastava i farmakološkog učinka, one nisu međusobno zamjenjive i imaju jasne indikacije za upotrebu.

Po našem mišljenju, većina svestran način normalizacije sindroma probava maldigestion i malapsorpcijom su pankreatina lijekovi ne utječu na funkciju želuca, jetre, žuči pokretljivosti sustava i crijeva. Ovi enzimi osigurati dovoljno raspon pischevari.telnoy aktivnosti i promicanje kupirova.niyu takve kliničke simptome kao mučnina, borborygmus, meteo.rizm, steato- i kreato- amylorrhea. Dolazni u složenim multienzimskih izvanstanični amilaze cijepa pretežno polisaha.ridy jednostavne šećere - saharoze i maltoza, praktički bez sudjelovanja u gi.drolize biljnih vlakana. Proteaze u pripravcima pankreatina uglavnom su predstavljene kimotripsinom i tripsinom. Lipaza je uključena u hidrolizu neutralne masti.

Kombinirani pripravci uz pankreati.nom sadržavati žučne kiseline, hemicellulase, simetikon, biljna cholagogue (kurkuma) i drugi. Uvod u žučne kiseline formulacija značajno iz.menyaet njegov učinak na funkciju probavnih žlijezda i poremećaja pokretljivosti gastrointestinalnog trakta. Povećava lučenje gušterače i kolereza, potiče pokretljivost crijeva i žučnog mjehura. U uslo.viyah crijevne mikrobne kontaminacije dogodi deconjugation njih, u nekim slučajevima, to doprinosi aktivaciji cAMP cntcrocitima s kasnijim razvojem osmotskog i izlučivanje proljev. Enzimski preparati koji sadrže žučne kiseline kontraindicirani u bolesnika s bolnim i otečene oblika KU jer oni povećavaju sekreciju gušterače, stimuliraju peristaltiku pokretljivost i žučni mjehur, povećana intraintestinal koncentracije i stoga bol u trbuhu sindrom.

Indikacije za terapiju enzima supstitucije kod HP s egzokrinom insuficijencijom [7]:

1. steatorrhoea s gubitkom izmeta više od 15 g masti dnevno;
2. progresivna trofološka insuficijencija;
3. trajni dijarečni sindrom i dispeptične pritužbe.

Farmakološki aspekti polienzimatske terapije supstitucije. Glavni cilj zamjenske terapije s pankreasnim enzimima je osigurati dovoljnu aktivnost lipaze u PDK. Poznato je da je učinak na klorovodične kiseline enzima gušterače dovodi do uništenja od 90% njihove količine, međutim, nadilaženjem barijeru želučane kiseline je stvaranje galenicheskih tvori multienzimsku pripreme u otpornom na kiselinu membrane. Korištenje pripravka koji ima takvu ljusku povećava apsorpciju masti za prosječno 20% u usporedbi s usporedivom dozom pankreatina bez kaputa [27].

Ako postprandijalna želučanog pH ovisi o individualnim karakteristikama lučenja i količini hrane i za vrijeme svog položaja u želucu, intraduodenalna pH ovisi o preostalim lučenje sekrecije iz gušterače bikarbonata bikarbonata u tankom crijevu, volumno razrjeđivanje, kao i na količine klorovodične kiseline i žuči kiseline. Stoga, kada se koristi enzime gušterače s kiselinom otpornog ljuska intragastrički pH ne prelazi 5, jer je u tom slučaju da se enzimi oslobođen od enteričkog premaza se već u želucu. Ako se to dogodi, dio enzima u bolesnika s oštećenim motoričkim funkcijama bit će nepovratno uništen nakon ponovne kondenzacije. S druge strane unutaržclučanom oslobađanje enzima gušterače može pomaknuti ravnotežu zaštitu želučane sluznice prema povećanih faktora agresije uzrok razoran-ulcerozni lezija. Ovaj mehanizam se često provodi u bolesnika s dvanaesnika refluks je neovisna agresivni čimbenik zbog negativnog utjecaja žučnih kiselina, lizolitsetina i fosfolipaza na sluznicu želuca. Istodobno, intraduodenalni pH ne smije biti niži od 5.5 za odgovarajuće otpuštanje enzima u PDC.

Najvažniji poteškoće u zamjenu učinkovite terapije enzima asinkroni gastroduodenalnih enzimski preparati i transport bolus koji su uočene u prolaz zlouporabe (dijabetes, piloričkog stenoze, post vagotomije, autonomnu neuropatiju, itd), kao i primjena enzimskih pripravaka relativno velike veličine.

Većina enzimskih pripravaka dostupna su u obliku dražeja ili tableta u školjkama topljivim intestinalnim sredstvima, koja štiti enzime od otpuštanja u želucu i uništavanja želučane kiseline klorovodičnom kiselinom. Veličina većine tableta ili dražeja iznosi 5 mm ili više. Ipak, poznato je da krute čestice mogu evakuirati iz želuca istodobno s hranom čiji promjer nije veći od 2 mm s optimalnom veličinom od 1,4 mm [33]. Veće čestice, osobito enzimske pripravke u tabletama ili dražejima, evakuiraju se tijekom inter-digestivnog perioda, kada od hrane hrane nema PDK. Kao rezultat toga, lijekovi se ne miješaju s hranom i nisu aktivno uključeni u probavu [8]. Ako se tableta ili pilule nalaze u želucu dugo vremena, enterička prevlaka propada, a enzimi iznutra su deaktivirani [1].

Jedno od mogućih rješenja za ovaj problem bilo je pojava na farmakološkom tržištu priprema koji sadrže kiselinski otporne enzime biljnog i gljivičnog podrijetla, a koji ne zahtijevaju kiselinski zaštitni sloj. Međutim, učinkovitost upotrebe kiselih-brzih lipaza gljivičnog porijekla znatno je niža od preparata pankreatina [40]. Prema A.Suzuki et al. u pokusima na pse, bakterijska lipaza bila je 75 puta manje učinkovita od svinjetine - steatoroy se može ukloniti propisivanjem 240 mg bakterijskog enzima ili 18 mg svinjskog enzima [41].

Budući da je maksimalna fiziološki postprandial isporuke lipaze iz pankreasa je približno 140.000 jedinica / sat kroz 4 sata nakon obroka [13] i malapsorpcija ne razvija ako duodenum adjudged za više od 5% od normalne maksimalne proizvodnje enzima, a zatim za ispravak steatorrhea potreban da se osigura isporuku oko 28.000 jedinica lipaze tijekom 4 sata poslijeratnog perioda. Trenutno postoji veliki broj različitih sadržaja multi- pripreme lipaze od kojih se razlikuje dovoljno snažno (u roku od 0-25000). Prema tome, za korekciju steatorrhee treba koristiti samo pripravke s visokim sadržajem lipaze [15]. No, u praksi se najčešće koriste su komercijalno dostupni pripravci koji sadrže lipaza u jednoj tableti (tableta) unutar 3500-6000 IU. Prema tome, minimalno djelotvorna jednostruka doza za korekciju steatorrhea bit će najmanje 5-8 tableta ili tableta. Međutim, s obzirom na relativne izračune, unatoč tome što je eksponencijalni ne uzima u obzir činjenicu da je većina lipaze koji se koristi može biti deaktiviran ili ne aktiviraju u bolesnika s pretežno sekundarnog mehanizma insuficijencije gušterače. U ovom slučaju, ne biste trebali razgovarati s 5-8 tableta, već - oko 20-30 po obroku, što je nemoguće zbog psiholoških razloga. Tako postaje jasno zašto se tradicionalno koristi minimalnu količinu egzogenih enzima poduzetih steatorrhea smanjuje, ali ga ne eliminiraju.

Stoga, to je neosporno mišljenje da upotreba crijevnih tableta multienzimsku pankreatin pripravaka, osobito u uobičajenim dozama, a enzim pripreme biljnog porijekla za liječenje egzokrine pankreasa insuficijencije praktički beskorisno [18].

Osim kiseline inaktivacije enzima gušterače je istražen ulogu proteolitičkih enzima u inaktivaciji lipaze [15,37], no još nije pokazao klinički značaj ovog mehanizma. U in vitro pokusi su pokazali da brza inaktivacija pankreatskom lipazom različitih lijekova obrnuto koreliraju s aktivacijom tripsina, a inhibicija inhibitora tripsina značajno povećava vrijeme rada lipaze [34]. Vjerojatno proteolitičke inaktivacije lipaze može se spriječiti povećanjem omjera lipaze / tripsin odnosu na fiziološke razine i poboljšanu miješanje pankreatin u proteinu koji se nalazi u hrani [34] spajanja tripsin kao kao supstrat, a zbog prirodnih inhibitora tripsina sadržane u izobilju hrana, posebno povrće [25]. U bolesnika s alkoholnim CP, omjer proteaze u lipaze aktivnost u duodenalni sok visoke zbog značajnog prevalenciju tripsina i kimotripsina u pankreasa sekreta. Proteolitičke inaktivacije lipaze u tih bolesnika u patogenezi exocrine insuficijencije je važnija nego u normalnom funkcijom gušterače. Treba napomenuti da bolesnici s alkoholnim KP često koristi enzime gušterače s visokim sadržajem proteaza za ublažavanje boli, međutim, postoji povećana inaktivacija endogenih lipaze [24,34,42]. Ova činjenica je vrlo često označen u raznim publikacijama, koje analiziraju uzroke niske učinkovitosti korekciju steatorrhea u bolesnika s CP [18,34,40,42].

Kako bi se osiguralo brzo i homogeno miješanje enzima s himus hrane, intragastičnog spriječiti inaktivaciju i odgovarajuće prolaz iz želuca u dvanaesnik su stvoreni pankreatina enzimskih pripravaka u obliku nove generacije mikro tableta (pantsitrat) i mikrosfera (kreon, likreaza) čiji promjer ne prelazi 2 mm. Pripravci su enterički obloženi i kapsulirani u želatinskim kapsulama. Ako se proguta želatinozne kapsule otapaju brže, mikrosfere, mikro tablete ili pomiješana s hranom te postupno ući u duodenum. PH iznad 5.5 duodenalnog sadržaja otopiti ljuske i enzimi početi djelovati na veliku površinu (Sl. 1). U isto vrijeme, gotovo reproducirati fiziološke procese probave, kada je sok gušterače objavljen dijelove kao odgovor na periodične ponude hrane iz želuca. Kreont lijek i karakterizirana optimalnom omjeru aktivnosti lipaze i kolipazy, visoke karboksilesterolipazy i fosfolipaze A2 za najučinkovitiji probavu masti.

Sl. 1. Karakteristike topljivosti Creon mikrosfera, izražene kao postotak otpuštanja lipaze pri pH 4,5 do 6,0.
(Prema S.N.Atkinson s promjenama, [11])

Stoga je mikrokapsulirani i mikrotabletirovannye pripravci se mogu pripisati naprednim multienzimskih pripreme za ulazak enzima terapiju, uključujući u skladu sa suvremenim zahtjevima za navedenim pripravcima, formuliranih na temelju eksperimentalnog, teorijskog, biokemijskih i kliničkom radu, gore opisani [1, 5, 7 ]:

  • lijekovi moraju biti životinjskog podrijetla;
  • održavanje dovoljnog broja enzima (sadržaj lipaze po obroku do 30.000 jedinica);
  • prisutnost enteričke prevlake;
  • ravnomjerno i brzo miješanje s hranom;
  • simultano prolazak enzima uz hranu kroz vratara u KDP;
  • brzo oslobađanje enzima u gornjim dijelovima tankog crijeva;
  • odsutnost žučnih kiselina.
  • sigurnost, nedostatak toksičnosti.

Dakle, lijekovi za prvi izbor za HP s egzokrinom insuficijencijom mogu se smatrati kreonom i pancitratom. Široko koristi mesim-forte u dozama od 3-6 tableta dnevno može se koristiti samo za ispravljanje disfunkcije prostate koja se javlja s pogreškama u prehrani. Dok kreon s aktivnošću od 25.000 jedinica lipaze može potpuno zamijeniti egzokrinsku funkciju prostate [10]. Pancetrat je pripravak s visokim sadržajem tripsina u jednoj kapsuli (od 500 do 1250 jedinica). U ovom slučaju, kao što je gore prikazano, proteaze, naročito tripsin, glavni su inhibitori lipaze. Poznato je da se u preparatima s visokim sadržajem proteaza intenzivno uništavaju lipaze proteaza sadržanih u istoj pripravi [7]. Ovaj učinak donekle ograničava upotrebu gušterače za liječenje exokrinih nedostataka.

Prema tome, lijek u potpunosti zadovoljavaju gore navedene uvjete i koristi se u posljednjih nekoliko godina, je visoko aktivni pripravak u obliku multienzimskih minimicrospheres (Kreont Kreont 10000 i 25000), obloženim s unutrašnjom ovojnicom. Ovaj lijek pogodno se razlikuje od svog prethodnika Creona 8000 i sličnih pripravaka drugih proizvođača po tome što je prosječna veličina minimocross smanjena na 1 mm. To daje drugačiju farmakokinetiku od mikrosfere i mikrotraketa, doprinosi optimalnom miješanju s hranom i, prema tome, povećava učinkovitost lijeka u prosjeku od 25% [1]. Odluka da se smanji veličinu mikrosfera se temelji na rezultatima istraživanja J.H.Meyer i sur., Pokazala je u pokusima na zdravim dobrovoljcima, koji će želudac evakuiran mikrokuglice promjera 1 mm, bez obzira na broj primljenih od hrane enzima [33].

Nuspojave polipfermentalne terapije nerijetko se javljaju i obično nisu ozbiljne prirode. Najznačajnije u ovom pogledu su studije H.Friess i sur. koristi se u zdravih dobrovoljaca za 4 tjedna pankreatina u dnevnoj dozi od 360.000 (!) ED lipolitske aktivnosti. Prema istraživanju izumitelji ne samo da pronađen adaptivne promjene i egzo-endokrinu funkciju gušterače, mijenjati svoje veličine, ali nije bilo značajne nuspojave [20], koji je nadalje naznačen pripravaka pankreatina kako je dovoljno sigurno.

U rijetke moguće nuspojave koje se javljaju kod uzimanja polistimičkih lijekova, uključuju: bol u usnoj šupljini; iritacija kože u perianalnoj regiji; nelagoda u abdomenu; hiperuricemija; alergijske reakcije; kršenje apsorpcije folne kiseline (stvaranje kompleksa). Najteža komplikacija koja se javlja kod produženog unosa vrlo visokih doza polienzimatičkih lijekova jest fibroza krajnjeg dijela ileuma i desnog debelog crijeva ili vaskularne kolonopatije.

Iako je njegova patogeneza još uvijek nepoznata, pojava ove nosologije jedinstveno je povezana s dugotrajnom primjenom visokih doza polienzimatičnih pripravaka koji prelaze 50.000 jedinica lipaze po kg tjelesne težine dnevno [12]. Prije uspostavljanja ovog odnosa, samo je oko 60 slučajeva zabilježeno za sve zemlje. Vlaknasta kolonopatija najčešće se očituje nadutom i bolnim abdominalnim sindromom, radiografi pokazuju zadebljanje crijevnog zida i sužavanje lumena crijeva. Tijekom biopsije određuje se izražen rast u submukoznom sloju zrelog fibroznog tkiva. Vjeruje se da je ova iatrogena komplikacija posljedica kopolimera metakrilne kiseline, koji su sastavni dijelovi enteričkih premaza većine polienzimatičnih pripravaka. Budući da se u Creonu enterička membrana sastoji od hidroksipropil metilceluloze, njegova primjena je sigurnija [35].

Strategija supstitucijske enzimske terapije.
Liječenje egzokrine insufincijencije pankreasa je složena i uključuje određeni prehrambene podršku, kauzalnu i supstitucije liječenje egzokrinog insuficijencije, ali i sredstva simtomaticheskie. HP uzročna terapija exocrine insuficijencije gušterače je važan samo u određenim etioloških oblicima CP. To je zbog činjenice da je u razvoj gubitka insuficijencije pankreasa javlja do 90% funkcioniranje egzokrinog pankreasa parenhima i uzročne terapije cilj prvenstveno sprečavanje napredovanja bolesti s maksimalnom retencije preostale funkcionalnog parenhima, posebno endokrinog pankreasa uređaja. Klasični primjer etiotropic pristup terapiji je eliminacija prihvaćanja alkohola u bolesnika s alkoholnim CP, CP kortikosteroida u autoimune terapiji. Moguće provesti kirurško liječenje u bolesnika s kolelitijaza, vrata kamenaca Vater bradavica, ožiljak stenoza sfinktera u Oddi i drugih oblika opstruktivne HP-a. U odnosu na druge uzroke HP-a, etiotropna terapija nije razvijena, ili nije učinkovita u ovoj fazi bolesti.

Prehrambena podrška sastoji se od općih preporuka: isključivanje alkohola i pušenja duhana, bez obzira na etiologiju bolesti, visoki sadržaj bjelančevina u prehrani (do 150 g / dan), smanjenje od 50% od standardne prehrane masti. Poželjni su trigliceridi srednjeg lanca, mono- i polinezasićene masne kiseline, koje su lakše probavljive od pankreasne lipaze i apsorbiraju se bez stvaranja micela. Obrok je obogaćen vitaminima, prvenstveno topivim u mastima. Preporuča se uzimati komplekse vitamina i minerala koji sadrže visoke doze vitamina i mikroelemenata s antioksidativnim svojstvima. U bolesnika s razvojem trofičke insuficijencije, ovisno o težini stanja, propisana je parenteralna, enteralna ili kombinirana prehrana.

Enzimski preparati u CP s exocrine insuficijencijom daje za život, ali je doza može varirati ovisno o mnogim čimbenicima, uključujući sukladnost bolesnika prehrani. Dakle, odluka o odabiru doze pripravka enzima treba uzimati pojedinačno za svaki pacijent. Vjerujemo da je izbor koncentracije aktivnosti enzima koji su dio lijeka može biti vođeni podataka fekalna aktivnosti elastaze, koje smanjenje ukazuje na težinu egzokrinog insuficijencijom pankreasa. Elastaza test je trenutno najviše informativan neinvazivne metode za dijagnosticiranje exocrine insuficijencije gušterače i, u isto vrijeme je široko dostupna. Nekoliko studija provedena od strane nas, gdje je tehnika za odabir doze lijeka u bolesnika polyfermental CP pokazao klinički orijentaciju izvodljivosti o fekalnih razinama elastaze u osnovnoj odabira doze [5,6]. Ovisno o razini dijagnosticirana prema elastaza ispitivanog diferenciranih egzokrine insufincijencije dodijeljen multienzimsku terapiju (tablica 2). Prema tabličnih podataka, KP pacijenata s normalnim egzokrinog pankreasa funkcija može se primijeniti ESP Kreont prijem u dozi od 50.000 U aktivnosti lipaze dnevno, kako bi se ispravile simptoma dispepsija, nadutost i sindrom boli abdomena. Pacijenti s egzokrinom insuficijencijom preporučuju se da imaju veće početne doze polienzimskih lijekova.

Tablica 2.
Preporuke za odabir doze polienzimskog pripravka * u bolesnika s HP-om prema podacima fekalne elastaze

Napomena: * Samo za mikrokapsulirane pripravke pankreatina u enteričkom sloju (kreon, likraza)

Budući da je većina pacijenata koji pate od pankreatitisa sa exocrine insuficijencije, dijeta, držeći se preporuke su često podijeljene obroke, oni imaju tendenciju da se svi obroci su jednaki, a možete uzeti enzime prema shemi prikazanoj u tablici 2. Ako pacijent je dijeta se sastoji od tri tradicionalna jela i 2-3 srednje, preporučljivo je da se Kreont 30.000 jedinica lipaze u glavnih obroka, a 10000-20000 jedinica - posreduje, ovisno o stupnju exocrine insuficijencije gušterače. Za maksimalni učinak, enzimski preparati trebaju biti uzeti na početku obroka, a ako je moguće, frakcijski za vrijeme obroka (prilikom uzimanja više od 1 kapsula).

Unatoč pravi izbor enzimskog preparata za supstitucijske terapije i početne doze, potonji često moraju prilagoditi, kako zbog njegovog mogućeg neuspjeha, te u svojoj učinkovitosti - u pokušaju da smanji dnevnu dozu kako bi se postigla više isplativo režim. Da biste to učinili, bolesnike treba temeljito upućeni u rad uzimanje lijekova kako bi se osigurala optimalna izloženost lijekovima zahtijeva određene napore na dijelu pacijenata - preciznih podataka o izvedbi tih preporuka. Stoga je u posljednjih nekoliko godina velika važnost pridodana postizanju usklađenosti - dobrog zajedničkog rada liječnika i pacijenta. Algoritam za propisivanje polienzimskih pripravaka za bolesnike s HP-om s egzokrinom insuficijencijom prikazan je na slici 2.

Kada klinički značajna pankreasa insuficijencija obično nije moguće u potpunosti eliminirati steatorrhea i upotrebom visoke doze lijeka, tako da kriterij adekvatnost odabrani doza probavnih enzima je porast tjelesne težine, stolica normalizacije (najmanje 3 puta na dan), smanjenje nadutost.

Sl. 2. Algoritam zamjenske terapije.

Razlozi neučinkovitosti terapije supstitucijskim enzimima mogu biti sljedeći:

- pogrešno dijagnosticirana;
- prisutnost istodobne HP patologije, ponderiranje malapsorpcijskog sindroma i zahtijevanje specifičnog liječenja (celijakija, upalna bolest crijeva, tireotoksikoza, helmintička invazija itd.);
- primjena preparata pankreatina koji nemaju premaz za zaštitu kiselina (Kirschner pankreasa) bez blokirajućih želučanih sekreta;
- imenovanje pripravaka paladija pankreatinom u enteričkom sloju (asinkroni transport gastroduodenala);
- imenovanje lijekova koji sadrže žuči koji pojačavaju peristaltiku i uzrokuju osmotski proljev;
- primjena neadekvatnih niskih doza enzima (uključujući mikrokapsulirane) kako bi se smanjio ukupni trošak liječenja;
- kršenje usklađenosti (kršenja u prehrani, proizvoljna promjena u dozi, vrijeme i učestalost primjene polienzimskih lijekova),
- premali moguće mehanizme koji dovode do sekundarne insuficijencije pankreasa (hipersekrecije želučane s zakiseljavanja KPS, ciroza, sindrom bakterijskog rasta, crijevne bolesti, poremećaja gipermotornaya postgastrorezektsionnye, itd).

Kod nekih bolesnika s egzokrinog pankreasa sindromom insuficijencije ubrzava prolaz kroz sadržaj crijeva koje zahtijeva lijekove na recept koji slabe pokretljivosti crijeva (Imodium, Duspatalin et al.). Kratkoročni astringentni i enveloping agensi mogu se koristiti za simptomatske svrhe. Treba imati na umu da se crijeva motilitet često umanjena kod dijabetičara i pacijenata koji se podvrgavaju vagotomija (obje situacije Cp bolesnika, na žalost, nije neobično), osim toga, čest sindrom bakterijski rast, smanjiti učinkovitost terapije supstitucija multienzimsku [ 32]. Stoga se smatra da najviše odgovara liječenje egzokrine insufincijencije nužno obveznu uključivanje složenih terapijskih lijekova koji eliminiraju intestinalnih poremećaja microbiocenosis (pro- i prebiotike). [9] Prednost treba dati lijekove s prebiotička uloga, poticanje, za razliku od probiotika, rast vlastite mikroflore koja uzrokuje višak antigenske opterećenje na tijelo [2].

Kao što smo rekli, niske pH vrijednosti intraduodenalne dovesti do inaktivacije uzeti u cilju zamjene multienzimskih pripravaka. I u slučaju kada je primaju mikrosfere Kreont intraduodenumska pH vrijednosti manje od 4, otapanje enteričkog premaza se pojavljuje samo u proksimalni jejunum, koji neće dovesti do odgovarajuće korekcije maldigestion. Nadalje, na niskoj duodenalni pH smanjuje koncentracije micela žučnih kiselina i lipida, što uzrokuje taloženje žučne kiseline, čak i u normalnim postprandijalne izlučivanja žući u bolesnika sa zatajenjem egzokrine gušterače. Stoga, kako bi se postigla maksimalna terapijska djelovanje enzima preporuča se kombiniraju prijem s antacidima, blokatori H2-receptora, histamin ili inhibitora protonske pumpe, doza i način uzimanja tih lijekova izabrani pojedinačno. Kompletan smanjenje steatorrhea protiv primjene ovih lijekova se rijetko postiže, iako želuca i duodenuma pH održava na pH 5 za dugo vremena [37]. Ako blokatori H2 histaminskih-receptora nisu učinkoviti u ublažavanju steatorrhea, prikazuje upotrebu inhibitora proton pumpe [21], koji su se do sada dobro dokazanih u liječenju egzokrinog pankreasa insuficijencije [4, 17,39]. Prema E.P. DiMagno u slučaju neuspjeha terapije enzima (prijem do 90 000 jedinica po obroku lipaze) protiv steatorrhea, davanje omeprazola u kombiniranu terapiju poboljšava apsorpciju masti za 40% [17]. Prema našim podacima [4] u bolesnika s egzokrinog pankreasa insuficijencije, teške, otporan na terapiju Kreont u visokim dozama pokazala se vrlo učinkovit moderna inhibitor protonske pumpe - rabeprazol, čiji imenovanje dovelo do steatorrhea redukcije, proljeva sindrom i nadutost više od 70% pacijenata, a kod nekih bolesnika smanjene su doze pripravka polienzima.

Zaključno treba napomenuti da liječenje exokrinske insuficijencije gušterače ostaje složen zadatak, zahtijeva integrirani pristup; pri odabiru sheme konzervativnog liječenja potreban je individualni pristup u svakom pojedinom slučaju, uzimajući u obzir stupanj egzokrine i trofičke insuficijencije, težinu bolničkog abdominalnog sindroma i endokrinih poremećaja. Razvijene posljednjih godina, galenski oblici enzimskih pripravaka koji značajno poboljšavaju miješanje i segregaciju proteaza i lipaza izravno na njihove supstrate značajno poboljšavaju kvalitetu zamjenske terapije za insuficijenciju pankreasa. Primjena u tabletama multienzimsku pripravci obloženi, zaštitu lijeka od klorovodične kiseline u želucu je praktički beskoristan; Samo najnovija generacija lijekova koji sadrže minimicrospheres pankreatina obložiti tvarima, ovisno o dozi i znatno smanjiti steatorrhea. Govori praktičar načela liječenja enzima određuje adekvatnost propisanog tretman i prognozu bolesti.

Slični Članci O Pankreatitisa

Dijeta za Pevzner

Tablica prehrambene tablice 5 MIPevzneraMnogi ljudi koji čuju riječ dijeta, odmah je njegova definicija, kao posebno dizajnirana hrana za borbu protiv prekomjerne težine. No, vrlo često razlog za dijete nije samo banalni gubitak težine već potreba za promjenom prehrane radi poboljšanja zdravlja tijekom bolesti ili čak potpunog oporavka.

Glupi u trbuhu

Zašto gurkanje u trbuhu?Često se u trbušnom gurglingu promatra. Iz nekog razloga, obično se vjeruje da takvi zvukovi ukazuju na kvar u tijelu. Zapravo, to ne uvijek odgovara stvarnosti, pogotovo jer većina zvukova koje proizvodi želuca ne može se razlikovati od ljudskog uha.

Što možete jesti uz pogoršanje pankreatitisa

Oštar pojas bol u gornjem dijelu trbuha zrači na leđa, sniženi tlak, povećan broj otkucaja srca, oslabiti mučninu i povraćanje - sve simptome upale gušterače, teške bolesti, poznatiji kao pankreatitisa.